敬畏规章 | 细节决定生死——日本航空123空难

德国飞机涡轮机的发明者

德国人帕布斯·海恩

提出了一个在航空界

关于安全飞行的法则

即海恩法则(Heinrich's Law)

 每一起严重事故的背后

必然有29次轻微事故

和300起未遂先兆

以及1000起事故隐患

海恩法则强调两点

一是事故的发生是量的积累的结果

二是再好的技术，再完美的规章

在实际操作层面

也无法取代人自身的素质和责任心

1985年8月12日

日本航空123号航班

当日从羽田机场起飞

机型为波音747-100SR

机上共载有524人

人们没能想到

这竟成为五百多人的不归之途

他们更不会想到这场意外

就源于一个小小的细节

航班于8月12日晚6点12分起飞

飞行时间预计需要54分钟

起飞后，飞机很快

爬升至7300米的高度

客舱内突然发出

巨大的爆炸声并窜出气流

机身开始剧烈摇晃

氧气面罩自动脱落

驾驶舱内的机组人员听到爆炸声

并发现客舱失压

机长判断飞机应该出现了破洞

迅速向地面发送代码7700

表示飞机遇到紧急状况

驾驶舱共有机长

副机长和飞航工程师3人

机组开始检查仪表

但是并未发现任何异常

此时飞机处于7300米海拔的高空

时速近540公里/小时

机长向东京航空交通

管制部的空管请求返回羽田机场

可是空管发现飞机

反而离羽田机场越来越远

因为此时飞机的

液压系统已全部失效

而当时波音747客机的

舵面、起落架、减速板等

都需要借助液压系统操作

飞机基本处于失控状态

机长只能集中注意力控制飞机

失控的飞机在高空中陡升

猛然下降1200米

飞机高度必须立刻下降

客舱内空气越来越稀薄

乘客开始呼吸困难

飞机后部R5机门处

有些氧气面罩中的氧气已用尽

若飞机继续“飘”在高空中

乘客很快就会失去意识

或许因为缺氧蒙蔽了判断力

驾驶舱内的机组人员

始终没有佩戴氧气面罩

飞机此时接近东京北郊的

横田美国空军基地

美军愿意提供横田跑道

帮助飞机降落

失控飞机的机组并没有

对美军的呼叫作出回应

在接近日本最高山峰富士山之时

飞机骤然右转并开始

以每分钟900米的速度俯冲

这个速度两倍于正常的下降速度

此时距离爆炸已过去22分钟

机身四周群山环绕

飞行高度4000余米

飞机以每分钟

5500米的速度急速下降

最终在群马县御巢鹰山区

附近的高天原山坠毁

并从雷达屏幕上永远消失

美国国家运输安全委员会

首席调查员赴东京

协助调查坠机事件

调查员将飞机最后影像

与完整波音747照片作对比

发现飞机尾翼缺失

飞机尾翼可以保持机身稳定

且液压线路通过尾翼

尾翼缺失则液压系统失灵

在调查飞机自身历史时

美国调查员发现七年前

这架飞机在降落大阪伊丹机场时

也曾发生过一次意外

当时由于驾驶员操作不当

导致飞机的机尾触地受损

随后日航请来波音的工程师

对尾翼进行维修

工程师将一块原本符合规定的

金属板材切割成了两半

每一半只有一排铆钉与之固定

根据要求这块板材应该是一块整体

由两排铆钉加固

根据美国调查人员计算

这次修补后金属抗疲劳开裂的性能

只有规范维修的70%

耐受10,000次左右的飞行

这架飞机在维修后

其实是一架巨型的定时炸弹

无人能预料会在哪一趟飞行

出现毁灭性事故

波音的检验人员当时

已注意到这个情况并做了记录

但是并没有意识到

这是一个致命错误

日航的检验人员也

没有注意到这一情况

在维修后几年的飞航过程中

因客舱内部的多次加压和减压

维修部位的金属疲劳不断累积

调查员找来4名优秀飞行员

模拟同样情景

发现无人能坚持到30分钟

更没人能让飞机迫降

123号航班飞行员的操作是专业的

可惜无力回天

就是在小小的细节上出现了问题

代价却是这500多人的生命

日航123号航班坠机原因真相大白

波音公司最终拒绝作出赔偿

日航以“慰问金”的形式

向遇难者家属支付了7.8亿日元

电影《中国机长》中

执行飞行任务之前

所有机组人员进行例行检查

诵读规章标准

这一幕不是表演

而是民航人对职业的敬畏和担当

“请相信我们

我们受过专业的训练

有信心有能力保护你们的安全”